Con il termine di Osteonecrosi (Fig. 1) si intende una condizione patologica in cui Il tessuto osseo va incontro a necrosi (dal greco οστό = osso e νέκρωσις, necrosi = morte).
OSTENECROSI OSTENECROSI OSSO NORMALE
ANATOMIA
L’articolazione di spalla è nutrita da grandi vasi sanguigni (Fig. 2) che forniscono un valido apporto di sangue alla spalla e a tutto il braccio. Uno dei vasi più importanti è l’arteria ascellare che è situata proprio nel cavo ascellare.
CAUSE
La fascia di età più colpita è quella compresa tra i 25 e 55 anni ma non si può escludere che possa manifestarsi a qualsiasi età. Le cause di osteonecrosi possono essere molteplici, di origine • traumatica • atraumatica • idiopatica.
STADIAZIONE
La stadiazione della patologia è un criterio per seguire il suo sviluppo in modo da iniziare a trattare esattamente il paziente nelle varie fasi. E’ utilizzato il sistema di classificazione di Cruess (1978) su base strumentale, modificato da Ficat & Arlet per la osteonecrosi della testa femorale.
SINTOMATOLOGIA
L’esordio della malattia è insidioso. In una fase iniziale la sintomatologia è molto sfumata. • dolore • rigidità di spalla
DIAGNOSI
In caso di sospetto di osteonecrosi della testa omerale, lo scopo principale è quello di porre diagnosi il più presto possibile al fine di stabilire una precoce e adeguata terapia. I mezzi diagnostici strumentali disponibili in questo momento sono:
• Radiografia • Scintigrafia • RM • Istologia
TERAPIA
Un principio comune a tutte le patologie cioè quello della prevenzione può essere applicato anche in questo caso. I controlli dovrebbero essere effettuati in tutti i pazienti a rischio (vedi Tab. 1).
La terapia va stabilita sulla scorta della stadiazione della malattia poiché ad ogni stadio corrisponde una terapia specifica. Uno studio ha studiato 200 spalle con NAV ed ha rilevato che circa il 40% di diagnosi precoce erano poi progredite in fase avanzata e di questi il 55-80% erano, poi, ancora peggiorati nel percorso della malattia.
Trattamento conservativo – è limitato solo nelle fasi iniziali; il trattamento farmacologico serve per ripristinare l’apporto di sangue e consentire una nuova crescita ossea. I farmaci generalmente utilizzati includono agenti ipolipemizzanti (controllo della colesterolemia), vasodilatatori, anticoagulanti e terapie per prevenire la perdita di tessuto osseo. Uno specifico farmaco da utilizzare è direttamente dipendente dalla malattia sistemica di base che causa il problema delle ossa. E’ importante, inoltre: a)mantenere la funzione articolare della spalla sia della forza muscolare sia del ROM (range of motion) b)bloccare la progressione della malattia c)controllare la sintomatologia dolorosa mediante l’utilizzo di FANS che però non sono utili a rallentare o fermare l’osteonecrosi d)educare il paziente soprattutto per quanto riguarda i fattori di rischio (consumo di alcool, uso di tabacco, uso dei corticosteroidi, ecc.) non escludendo anche un miglior governo dell’ attività fisica. Mancano ancora sufficienti dati a sostegno della terapia extracorporea con onde d’urto.
Trattamento chirurgico – in uno stadio iniziale, quando ancora non è collassata la superficie articolare, può essere utile la decompressione della testa omerale (Fig. 4a); tale indicazione chirurgica sta nel fatto che si ritiene che la perdita del flusso ematico nella testa omerale stabilisce un aumento della pressione nell’osso; la metodica determina un sollievo del dolore e stimola un miglior afflusso di sangue favorendo la guarigione.
Gli stadi migliori da trattare sono il I e II con incertezza sul III. Infatti le percentuali di guarigione sono del 40-90% (Mont-La Porte).
Una tecnica che si è sviluppata molto negli ultimi anni è quella artroscopica; con tale metodica, infatti, il chirurgo può effettuarela rimozionedi tessuti necrotici ed eventuali residui presenti in articolazione ma anche la levigazione della superficie articolare; infine può essere associata alla decompressione e guidare meglio tale tecnica; non è consigliata negli stadi tardivi della malattia.
Quando la superficie articolare si è collassata o frammentata, come negli stadi III-IV e V si pone indicazione ad un intervento di artroplastica (5% dei casi) (Fig.4c). Tale intervento rappresenta una scelta affidabile quando si vuole ripristinare tutto il ROM e fornire sollievo dal dolore; in letteratura è riportata una riduzione del dolore pari al 90-100% . Non vi sono dati certi per quanto riguarda i risultati tra la Emiartroprotesi e la Protesi Totale poiché in letteratura vi sono ancora molto controversie se si eccettua lo stadio V allorquando è coinvolta anche la glena scapolare.
L’ Emiartroprotesi è anche definita protesi parziale poiché viene sostituita solo una parte dell’articolazione ed esattamente la componente omerale mentre la Protesi Totale prevede la sostituzione anche della glena della scapola. Ultimamente, però, stanno crescendo i consensi verso l’utilizzo di una procedura meno invasiva chiamata Protesi di Superficie. E’ questa una protesi che non prevede l’asportazione della testa omerale bensì viene mantenuta e “ricoperta” da una sorta di tappo metallico con un fittone stabilizzante nell’osso. Tale metodica prevede che l’osso sia abbastanza buono.
