Capita di frequente che lo specialista della spalla proponga al paziente delle iniezioni di sostanze farmacologiche nella spalla e quasi sempre la risposta del paziente è che il farmaco da iniettare sia il cortisone e che tale tecnica terapeutica sia stata già effettuata da altri senza ottenere i benefici previsti.
Questo articolo ha il compito di chiarire uno degli aspetti più delicati nell’approccio terapeutico al paziente sofferente di spalla al quale viene indicato un trattamento iniettivo locale.
NOZIONI GENERALI
Al fine di ottenere una risposta adeguata nella proposta terapeutica per una determinata patologia della spalla si rende necessario, a volte, l’utilizzo di sostanze farmacologiche ad uso locale da iniettare in precise regioni anatomiche.
E’ molto importante che gli utenti sappiano che non esiste una sola regione dove iniettare il farmaco ma esistono diverse regioni e che non esiste una sola sostanza che viene iniettata ma diverse sostanze farmacologiche da usare per il tipo di patologia da trattare. Altresì è importante conoscere CHI deve iniettare tali sostanze, COSA iniettare, COME iniettare, DOVE iniettare, quando iniettare il farmaco scelto e QUANTE iniezioni effettuare:
a) CHI
non è difficile percepire una certa perplessità del paziente su chi deve fare l’iniezione; nella stragrande maggioranza dei casi mi sento dire: il medico di famiglia, il fisiatra, l’infermiere, ecc. E’ bene stabilire che l’iniezione nella spalla dovrebbe farla lo specialista della spalla ovviamente o al massimo l’ortopedico insomma colui che ha proposto tale trattamento. Se le sostanze sono iniettate non correttamente e nelle regioni precise, possono creare e provocare molti problemi come la lesione della cuffia dei rotatori e il rischio di ulteriore rottura del tendine e/o danni ai tendini. Bisogna che si faccia un distinguo sulla tecnica definita “mesoterapia” che è una tecnica di somministrazione per via intraepidermica, intradermica superficiale e profonda, e sottocutanea o ipodermica e che, essendo diversa e usata per motivi diversi, può essere fatta da altri.
b) COSA
sono molti e diversi i farmaci che vengono iniettati:
- i corticosteroidi, sono stati storicamente le sostanze maggiormente utilizzate per il passato. Il loro uso è dovuto al fatto che hanno una potentissima azione antinfiammatoria unita al fatto che sono farmaci molto economici. Alcuni autori (Buchbinder, Cochrane, Plafki, Blair) asseriscono che l’efficacia dei cortisonici è di breve durata ed hanno una risposta di solo il 50-85% sul dolore. Il cortisonico per eccellenza è il Triamcinolone (Kenacort) in misura di 40mg tuttavia gli specialisti utilizzano quasi sempre l’associazione Metilprednisolone+Lidocaina (Depo-Medrol+Lidocaina). Tuttavia il trattamento con corticosteroidi non è scevro da effetti collaterali. Oltre ad avere azione proteolitica (processo di degradazione delle proteine), hanno anche l’effetto di inibire la formazione di collagene (elemento indispensabile sia per la cartilagine che per i tendini). Un altro effetto collaterale è che si può sviluppare, abbastanza di frequente, un dolore post-iniezione che può durare fino a 24 ore. Altri effetti sono una sensazione di calore e/o bruciore nella sede di iniezione.
- l’acido ialuronico è un’altra sostanza molto utilizzata; si è dimostrata molto efficace in caso di terapia per lesioni della cuffia dei rotatori e della cartilagine articolare. Vi sono diversi prodotti a base di ac. Ialuronico che differiscono in particolare per il peso molecolare. L’acido ialuronico si trova: nell’umor vitreo dell’occhio, nel liquido sinoviale, nella pelle, nella cartilagine, nei tendini, nel cordone ombelicale, nelle pareti dell’aorta. Ha proprietà viscoelastiche ed agisce anche come ottimo lubrificante per le articolazioni ma non è per questo motivo che viene utilizzato. Molti sostengono che tale sostanza ha dimostrato di avere anche un effetto antinfiammatorio con un meccanismo biochimico riducendo i livelli di prostaglandine, interleuchina, radicali liberi e AMP ciclico.Oltre all’effetto principale del loro utilizzo (stimolare la produzione endogena di Acido ialuronico), ha un effetto barriera dei recettori del dolore sulle superfici sinoviali. Per tale motivo sembrerebbe che il loro effetto antidolorifico sia più duraturo dei corticosteroidi.L’ac. Ialuronico sembrerebbe indurre anche l’attivazione dei recettori oppioidi K (da un recente lavoro di: Zavan B, Ferroni L, Giorgi C, Calò G, Brun P, Cortivo R, Abatangelo G, Pinton P)
- il plasma ricco di piastrine (PRP) è un’altra sostanza che ha ricevuto molti consensi in questi ultimi anni. Il PRP è un concentrato di piastrine presi dal paziente. Le piastrine hanno un’alta concentrazione di fattori di crescita e pertanto sono coinvolte nella guarigione di molti tessuti. Un’atra importante caratteristica è che hanno la capacità di gestire il sistema immunitario e, quindi, ridurre il dolore. Il procedimento è piuttosto semplice e comporta il prelievo di sangue dal paziente, la centrifugazione delle piastrine in un concentrato. Le piastrine vengono attivate e poi il concentrato viene iniettato nella zona della lesione.
Anche se i dati di laboratorio affermano che vi sono un sacco di benefici del PRP, in campo clinico la risposta non è ancora sufficientemente valida nel trattamento delle lesioni della cuffia dei rotatori. Altri studi invece, anche se effettuati in campioni ridotti di pazienti, confermano buoni risultati nelle tendinopatie. Sufficientemente dimostrato è il loro ruolo nella guarigione delle lacerazioni parziali (tale tecnica va eseguita sotto controllo ecografico). - le cellule staminali; questa è un’altra sostanza ancora in via sperimentale. Si stanno conducendo numerosi studi in proposito soprattutto in America ed i risultati sembrano dare molto speranze.
- la lidocaina; anche questa sostanza è oggetto di studio per il trattamento della lussazione di spalla (Tamaoki MJ, Faloppa F, Wajnsztejn A, Archetti Netto N, Matsumoto MH, Belloti JC: “L’efficacia dell’iniezione intra-articolare di lidocaina nella riduzione della lussazione anteriore della spalla: studio clinico randomizzato” – 2012).
c) COME
nella stragrande maggioranza dei casi, le iniezioni sono effettuate senza l’ausilio di mezzi di supporto tecnico visivi (ecografia, ecc). Chiaramente tutto dipende da cosa si vuole iniettare e dove si vuole iniettare.L’iniezione di sostanze farmacologiche nello spazio sottoacromiale non richiede l’uso di supporto tecnico visivi poiché tale iniezione è abbastanza semplice. Di solito viene effettuata per via posteriore alla spalla ma vi sono alcuni specialisti che preferiscono la via laterale o anteriore secondo la loro personale esperienza e giudizio tecnico/terapeutico. Quello che bisogna sapere è che la Borsa Subacromiale è collocata anteriormente per cui se si sceglie la via posteriore bisogna che l’ago sia abbastanza lungo da arrivare fin dove è situata.L’esperienza dello specialista rende possibile anche la percezione di aver centrato l’obbiettivo e quando questo accade egli sente una certa resistenza durante la spinta del liquido nella sede stabilita. Anche la quantità del liquido è una scelta precisa dello specialista.
Ho letto che le percentuali di precisione di tale tecnica differiscono dal diverso tipo di approccio. Si passa, infatti, da circa 80% di precisione per la via posteriore al 70% per la via laterale e questo si è potuto stabilirlo mediante uno studio condotto sulla rilevazione della scomparsa del dolore.
Molti autori hanno condotto studi incrociati effettuando iniezioni con e senza l’ausilio di mezzi tecnici visivi. La conclusione di tali studi ha potuto dimostrare che la tecnica eco-guidata è risultata essere più precisa e con migliori risultati rispetto alla tecnica senza l’uso di strumenti tecnico visivi.
Altri studi, tuttavia, dimostrano in modo significativo che i dati sopra menzionati sono abbastanza confutabili.
d) DOVE
è questo uno dei punti di forza dell’ottimo risultato di un trattamento infiltrativo. La regione dove iniettare è come se fosse un bersaglio, se l’ago punta al centro di questo bersaglio allora l’effetto terapeutico è garantito ma se si va fuori bersaglio il risultato può essere scadente o addirittura inefficace. Il bersaglio non è sempre lo stesso ma varia a seconda del problema da affrontare. Le patologie della spalla sono molteplici ed una volta stabilita la diagnosi si decide se è il caso di fare delle infiltrazioni e a questo punto lo specialista sa esattamente dove deve andare a colpire. I bersagli sono tanti e possono essere: lo spazio sottoacromiale (la borsa sub acromiale per intenderci), lo spazio sottoscapolare, lo spazio articolare acromion/claveare, lo spazio articolare scapolo/omerale, la cuffia dei rotatori, i tendini, ecc. E’ palesemente comprensibile che se si sbaglia la diagnosi si sbaglia anche il tipo di regione anatomica da infiltrare.
Immagini relative a iniezioni di sostanze nella spalla
e) QUANDO
non credo che si possa stabilire con certezza un momento preciso in cui effettuare una iniezione poiché tale decisione dipende da diversi fattori che solo lo specialista che segue il paziente può stabilire. Una regola da tener certamente presente è che è un errore continuare in una fisioterapia riabilitativa quando c’è dolore non corrispondente all’attività riabilitativa.
Il dolore “diverso” da quello codificato nella comune pratica riabilitativa dovrebbe indurre il fisioterapista a consigliare un controllo dello specialista al fine di stabilire se è il caso o meno di effettuare delle infiltrazioni.
f) QUANTE
non c’è un numero stabilito di iniezioni poiché non ci sono dati sufficientemente validi per porre una linea terapeutica precisa; gli specialisti ritengono che tre iniezioni siano il numero giusto. Si stabilisce di volta in volta la frequenza settimanale. Non è stabilito neppure se tale numero di iniezioni sia il limite massimo in un anno o in tutta la vita. Per tale motivo viene demandato allo specialista ogni ulteriore decisione in merito in base al proprio giudizio medico e alla propria esperienza.
QUALI SONO LE PATOLOGIE DELLA SPALLA CHE POSSONO ESSERE CURATE?
Prima di fare un elenco delle patologie della spalla trattabili con questa tecnica, comincerei con il fare la differenza tra patologie infiammatorie e degenerative.
Le prime sono caratterizzate dal fatto che possono presentarsi a qualsiasi età proprio perché riconoscono un eziopatogenesi acuta su base infiammatoria mentre le seconde sono a carico di persone per lo più che hanno superato i 60 anni di età e che hanno sviluppato una patologia prevalentemente artrosica a carico delle principali articolazioni della spalla (la scapolo omerale e l’acromion claveare).
a) Borsite subacromiale: i pazienti appartenenti a questo gruppo hanno, di solito, notevole dolore durante le ore notturne; manifestano difficoltà ad alzare il braccio sopra il livello della spalla ed hanno restrizioni nel corso della giornata per le comuni esigenze quotidiane di movimento della spalla. Tipico in questi casi il segno di impingement (segno di Neer) che si manifesta con dolore sollevando il braccio anche solo di 90°. Lo scopo di iniettare un farmaco antinfiammatorio nella borsa subacromiale è quello di ridurre l’infiammazione della borsa fino alla sua risoluzione ottenendo così la scomparsa del dolore e permettendo un buon recupero riabilitativo al movimento del braccio. Nel percorso riabilitativo il fisioterapista tende al recupero sia del ricentramento della spalla ma anche del rafforzamento dei muscoli della cuffia dei rotatori ed un buon posizionamento posturale della scapola.
b) Sindrome da conflitto subacromiale: tale patologia comporta una sofferenza della cuffia dei rotatori conseguente ad impingement meccanico e consequenziale compressione della borsa subacromiale tra la cuffia dei rotatori, l’acromion e il legamento coraco-acromiale. Tra gli effetti di questa patologia vi è anche lo sviluppo di una borsite subacromiale con ulteriore incremento del dolore e conseguente ulteriormente impingement e disfunzione della cuffia dei rotatori instaurandosi una sorta di circolo vizioso. In sintesi, i pazienti con conflitto subacromiale (impingement) sono sofferenti abbastanza da influenzare il loro sonno notturno.
c) Tendinopatie cuffia dei rotatori (CDR):vi sono differenze fondamentali quando si pone diagnosi di una tendinopatia della CDR. Questa può essere sia di origine infiammatoria che degenerativa. Quelle di origine infiammatoria, definite tendiniti e tenosinoviti, possono avvalersi di iniezione di antinfiammatori ma quelle di origine degenerativa, laddove è presente una piccola lacerazione o lesione totale della CDR, necessitano di sostanze come l’ac. Ialuronico (una delle sostanze con il miglior risultato). Anche l’uso di PRP ha mostrato buoni risultati nei difetti tendinei ma per questo tipo di sostanza si consiglia di effettuare tale metodica con l’ausilio di supporto tecnico visivo (ecografia)
d) Borsite sottoscapolare: anche in questo caso è la borsa sottoscapolare ad essere infiammata procurando dolore soprattutto nei movimenti di intra ed extrarotazione del braccio. Come per la borsite subacromiale anche in questo caso, trattandosi di un processo infiammatorio, sono molto utilizzati i corticosteroidi.
e) Artrosi acromion claveare, scapolo omerale e sterno claveare: la superficie articolare di queste 3 articolazioni è diversa ed è ben comprensibile che quella scapolo omerale è di gran lunga maggiore rispetto alle altre due. Per tale motivo il quantitativo da iniettare è diverso a seconda dell’articolazione da trattare. Il farmaco di scelta è l’ac. Ialuronico o in alternativa il PRP.
f) Artrite e capsulite: queste due patologie sono abbastanza complesse da chiarirle in pochi righi (ad esempio solo l’artrite può essere di origine metabolica, traumatica, infettiva, autoimmune, idiopatica); quello che è importante conoscere è che vengono affrontate a seconda della loro precisa eziopatogenesi in modo ben differenziato
LA MIA PERSONALE OPINIONE
Quando giunge un paziente nel mio ambulatorio con un problema alla spalla, per me quel paziente è unico nel senso che ha una sua storia di vita con una sua precisa personalità ed una sua precisa formazione psichica.
Per tale motivo non prendo mai decisioni terapeutiche senza aver prima avuto un colloquio informale a carattere generale non disgiunto però dalla raccolta della storia clinica della sua patologia.
Dopo aver fatto la summa dei dati clinici e strumentali , tengo in considerazione anche delle esigenze specifiche del paziente da trattare ed elaboro un programma terapeutico che è costruito esclusivamente per lui.
In questo programma stabilisco se vi è indicazione di iniezione di sostanze farmacologiche nella spalla. E’ chiaro che in un paziente giovane, con esigenze funzionali precise e con prestazioni di un certo livello mi oriento più verso una scelta di tipo chirurgico, se necessario, mentre in un paziente over 60 con basse richieste funzionali e poco disponibile ad intervento chirurgico mi oriento per un trattamento conservativo utilizzando la tecnica di iniezioni di sostanze mediche.
La decisione di utilizzare supporto tecnico visivo – ecografia per esempio – la stabilisco volta per volta secondo le necessità in rapporto alla patologia da trattare ed il tipo di medicinale utilizzato. Nella maggior parte dei casi eseguo le iniezioni alla “cieca” per così dire limitando a casi selezionati l’utilizzo di supporto visivo idoneo. In pazienti selezionati, già sottoposti ad intervento chirurgico alla spalla, preferisco effettuare iniezioni con supporto visivo.
Ho fatto esperienza che i pazienti in età avanzata più difficilmente accettano l’intervento chirurgico ed in questi casi cerco di valutare in modo equanime il rapporto rischio/benefico di ogni possibile trattamento e sull’efficacia di quel trattamento cercando di trovare la soluzione più vantaggiosa per quel paziente.
Al contrario, nei pazienti giovani e atleticamente validi, sono più pressato ad una soluzione chirurgica del loro problema.
Come sempre nella mia vita professionale e non mi guida il detto: “Sero poenitet quam quam cito poenitet qui in re dubia nimis cito dicernit” (Tardi benché rapidamente si pente colui che nell’incertezza rapidamente decide).
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