L’artrosi di spalla

L’articolazione scapolo omerale è una delle 5 articolazioni della spalla – la prima per importanza – che consentono quell’ampio movimento di questa regione anatomica del nostro corpo.

Nozioni di anatomia

L’articolazione scapolo/omerale (S/O) o gleno/omerale (G/O) – poiché è la glena della scapola che si articola con la testa dell’omero – è la maggiore articolazione della spalla, quella che più di ogni altrosegmento articolare del nostro scheletro ci consente l’ampio movimento del braccio.

Sebbene l’ampia superficie articolare della testa dell’omero consente al braccio ampi movimenti, questi, tuttavia, si possono realizzare per il fatto che la glena ha una superficie piatta e non a scodella come quella dell’anca. Grazie a questa particolare caratteristica dell’articolazione scapolo omerale possiamo muovere a 360° l’arto superiore compiendo la maggior parte dei movimenti possibili che ci servono per la vita di tutti i giorni, per la professione, per lo sport, per tutto.

Danno anatomico

L’articolazione funziona perché la superficie dell’osso è ricoperta da uno strato protettivo che si chiama cartilagine (zona bianca nelle figure); quando questa va incontro ad un progressivo deterioramento ecco che si realizza il processo patologico che si chiama “artrosi”. La cartilagine non si distrugge rapidamente ma va incontro ad un progressivo e costante deterioramento.

E’ stata proposta una classificazione per i differenti gradi di deterioramento anatomico della cartilagine, quella più utilizzata è la classificazione di Outerbridge che fissa 4 gradi [Fig. 2°a-b]:

• 1° stadio: condromalacia
• 2° stadio: fibrillazione
• 3° stadio: erosione senza interessamento osseo
• 4° stadio: erosione con interessamento osseo

Oppure la più moderna classificazione dell’ ICRS (International Cartilage Repair Society):

• Grado 0: normale
• Grado 1: quasi normale, presenza di lesione superficiale
• Grado 2: anormale, lesione estesa fino a <50% dello spessore della cartilagine
• Grado 3: molto anormale, con lesione >50% dello spessore
• Grado 4: molto anormale, con presenza di lesione osteocondrale

Con il trascorrere degli anni, quindi, la cartilagine articolare si consuma sempre di più e l’attrito delle superfici articolari contrapposte (quella dell’ omero e quella della glena della scapola) si deteriorano sempre di più rimodellando la struttura anatomica e la rendono come se fosse “arrugginita” con conseguente comparsa di dolore e rigidità.

L’artrosi della spalla è meno frequente rispetto a molte altre articolazioni, soprattutto quella delle anche (coxo-femorale), delle ginocchia e degli altri maggiori distretti anatomici. Tuttavia l’artrosi della spalla rappresenta un problema talmente debilitante da avere un impatto significativo sulla vita del paziente.

Cause

Una vera e propria causa principale scatenante il processo artrosico non è stata ancora stabilita, anche se, abitualmente, è stato pensato che l’usura fosse il solo fenomeno a determinarla. Oggi sono stati identificati diversi fattori e questi vengono considerati elementi predisponenti e concorrenti l’artrosi scapolo omerale.

Nella “Tabella 1” viene riportata una classificazione, maggiormente accreditata dalle società di ortopedia, delle cause che generano l’artrosi scapolo omerale. Tale classificazione tiene conto di cause primarie (intendendo con questo termine le cause a partenza dal tessuto cartilagineo), di cause secondarie (intendendo quelle cause che hanno un’origine diversa da quelle primarie ma che coinvolgono secondariamente la cartilagine articolare) ed infine quelle dovute a patologie diverse.

Anche in questo caso vale il criterio “più movimento = più stress meccanico articolare = più possibilità di artrosi”.

Infatti,i soggetti particolarmente a rischio sono coloro che si impegnano in attività aeree di alta intensità come sollevatori di pesi e atleti sportivi come tennisti, golfisti, nuotatori, baskettisti, pallavolisti, ecc.

CLASSIFICAZIONE [Tab. 1]

1. A. Da degenerazione cartilaginea primaria
   • Da consumo della cartilagine
2. B. Da degenerazione cartilaginea secondaria
   • Post traumatica
   • Post lussazioni croniche
   • Da artrite reumatoide
   • Da lesione della cuffia dei rotatori (CDR)
   • Da capsulorraffia post chirurgia
3. C. Da necrosi avascolare
   • Idiopatica (origine non conosciuta) non dovuta a cause esterne note ovvero senza causa apparente
   • Assunzione eccessiva di cortisonici
4. D. Da artrite settica
5. E. Altre cause
   • Neuro distrofica
   • Da terapia radiante

Noi specialisti della spalla teniamo in grande considerazione anche una classificazione che ha un significato molto importante ai fini della scelta chirurgica, tale classificazione è quella proposta da un grandissimo chirurgo della spalla che è Neer il quale propone:

1. Artrosi simmetrica concentrica – Primaria
2. Artrosi asimmetrica eccentrica – Secondaria

Sintomatologia

I pazienti con artrosi della spalla si lamentano classicamente di una spalla dolorosa e rigida, con una gradazione limitata del movimento. Il dolore si intensifica con il movimento e la rigidità aumenta con l’uso continuo e costante nel tempo. Maggiormente in questi pazienti è comune il risveglio dal riposo notturno per l’intensità del dolore. Caratteristico è il “rumore” sentito durante il movimento del braccio che in questa patologia è piuttosto di routine. La sintomatologia dolorosa è davvero quella di maggior impatto sul paziente al punto che nemmeno il riposo e/o il trattamento farmacologico possono arrecare quei benefici efficaci che consentono una tolleranza della malattia.

Diagnosi

L’artrosi scapolo omerale è agevolmente diagnosticabile sulla base di una serie di vari elementi qui di seguito riportati:

• storia clinica raccontata dal paziente
• esame clinico accurato
• raggi X

Quando si è incerti sulla scelta del piano terapeutico poiché la situazione non è ancora abbastanza chiara, si potrà prendere in considerazione altre indagini come:

• TAC (magari con ricostruzione 3D)
• RM

Questi due ultimi esami strumentali offrono gli strumenti idonei per una programmazione chirurgica più appropriata.

Terapia

Ogni possibile terapia che potrà essere presa in considerazione non può prescindere dallo stadio patologico della malattia e dalle caratteristiche psico-attitudinali del paziente da trattare. Si passa, quindi, da una scelta non chirurgica a quella chirurgica che implica diverse possibilità di opzione tecnica a secondo sempre della situazione patologica.

1. Trattamento non chirurgico

Prima di procedere con qualsiasi proposta chirurgica è preferibile pianificare un trattamento non chirurgico. Tale scelta terapeutica può avvalersi di differenti opzioni possibili che vanno prese in considerazione fino al loro esaurimento e fino a che possibile.
Queste opzioni comprendono:
a) la Fisioterapia – lo scopo è di evitare qualsiasi ulteriore rigidità e recuperare la gamma di movimento (il ROM = range of motion)
b) gli Antidolorifici e Antinfiammatori – tali farmaci possono essere presi per procurare sollievo della sintomatologia dolorosa ma non sono in alcun modo curativi e influenzano di poco il corso della malattia.
c) le Iniezioni Intrarticolari – di solito sono utilizzati o gli steroidi (cortisonici) oppure l’acido Ialuronico. L’efficacia dei cortisonici è di breve durata ed hanno una risposta di solo del 50-85% sul dolore. Il loro uso è di solito utilizzato per procurare sollievo a breve termine per il paziente, anche se questo periodo di beneficio è imprevedibile a causa della grande variabilità della malattia. Al contrario, l’ Iniezione di acido ialuronico si è dimostrata essere molto utile per l’artrite in fase precoce e in tutti quei casi in cui l’intervento chirurgico è controindicato oppure non scelto dal paziente.

2.Trattamento chirurgico

La scelta dell’intervento chirurgico da eseguire dovrebbe tener conto di tre principi fondamentali:

1) essere il meno invasivo possibile;

2) procurare sollievo dal dolore per un lungo periodo di tempo;

3) ripristinare la funzione articolare (il ROM per intenderci).

Una volta che si è stabilita l’indicazione chirurgica, si può prendere in considerazione due modi di esecuzione intendendo con questo la scelta della tecnica chirurgica:

• Il trattamento artroscopico, prevede:
  • Pulizia del cavo articolare (eliminazione mediante aspirazione di scorie, detriti cartilaginei e parti di tessuti morti endoarticolari)
  • Pulizia dello spazio sub acromiale (asportazione della borsa SAD)
  • Exeresi (asportazione) del tessuto sinoviale ipertrofico endoarticolare e sub acromiale
  • Lisi circonferenziale capsulo legamentosa con debridement e resezione degli osteofiti
  • Shawing articolare e sub acromiale

Questa è una terapia soprattutto temporanea in cui il chirurgo rimuove il materiale indesiderato presente nello spazio articolare effettuando anche una sorta di levigazione delle superficie cartilaginea con l’obbiettivo di ridurre al minimo l’attrito e procurare sollievo dei sintomi che affliggono i pazienti. Essendo questa procedura di tipo palliativo, in genere fornisce un sollievo per un periodo di tempo limitato per questo motivo nel corso degli anni sono necessari interventi più definitivi come l’artroplastica (protesi di spalla). Pertanto, in definitiva, possiamo affermare che la sua indicazione è limitata soprattutto ai giovani, a quelle persone che non accettano facilmente l’indicazione alla protesi, a quelli che non hanno un’alta richiesta funzionale.

• Protesi di spalla
  In tutti quei casi in cui il dolore e la limitazione funzionale sono talmente gravi da non essere risolvibili con le precedenti opzioni di trattamento ecco che si può proporre indicazione chirurgica di protesi di spalla (artroplastica). In commercio vi sono differenti modelli di protesi di spalla disponibili, alcuni più invasivi di altri. La scelta del modello protesico dipende da una serie di criteri tra cui:
  • l’esperienza del chirurgo
  • l’età del paziente
  • il livello di attività funzionale
  • la forma particolare di artrosi

Da quando Pèan nel 1893 fu il primo ad impiantare una protesi in platino e gomma in un fornaio di 37 è passata molta acqua sotto i ponti ed oggi vi sono due differenti criteri di scelta: l’ Endoprotesi (sostituzione parziale) e la Protesi totale (sostituzione totale).

L’Endoprotesi è caratterizzata da un impianto protesico inserito solo nell’osso del braccio (omero) della sua parte superiore. Questa parte è solo una delle due componenti l’articolazione poiché l’altra parte è la glena della scapola . Nella protesi totale di spalla, infatti, sono sostituite entrambe le componenti articolari (la testa dell’omero e la glena della scapola).

Un’alternativa di ricostruzione dell’articolazione è la tecnica chiamata resurfacing cioè una miniprotesi di superficie chiamata “Arthrosurface”. Questa tecnica consiste nella rimozione soltanto di una piccola quantità di osso della testa omerale interessato dalla malattia e sostituito da una specie di coppa metallica. Questa tecnica è molto indicata nei pazienti giovani in ​​quanto fornisce un buona risposta al dolore e nel caso che la situazione dovesse peggiorare diventa facile reintervenire per una sostituzione totale definitiva. Come già detto la scelta del tipo e del modello i protesi varia a seconda dei casi.

Endoprotesi

Artroprotesi (totale)

Surface (coppa di metallo)

Prevenzione

Anche in questa patologia, come per l’artrosi acromion/claveare (A/C), regole precise non ve ne sono e quello che comunemente viene consigliato è il frutto di esperienza professionale del medico che invita a seguire alcuni consigli per prevenire tale patologia. Questi sono:

• Mantenere un normale peso corporeo
• Se si fa un lavoro con attività ripetitiva degli arti superiori è preferibile ridurre al minimo tale tipo di lavoro
• Osservare preferibilmente il riposo quando le articolazioni sono molto dolorose
• Ridurre al minimo le attività ripetitive delle braccia sopra la testa
• Se si sta lavorando ad un programma di allenamento ben preparato, è consigliabile mantenere la mobilità articolare della spalla mantenendo costante la forza muscolare ma riducendo lo stress meccanico dell’articolazione.

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