SPALLA DOLOROSA DA CAPSULITE

La spalla congelata è una patologia poco frequente, circa il 2% della popolazione, ma estremamente invalidante. Caratteristiche principali di quest’affezione sono il dolore e la rigidità della spalla.

Dolore spalla sinistra

Il nome di “Capsulite adesiva” si deve al Dr. Robert J. Neviaser (GWH) che coniò questo termine nel 1945. In verità, già nel 1934,  il Dr. Ernest Amory Codman descrisse per primo e in modo memorabile la malattia definendola “Frozen shoulder”,  fissando criteri diagnostici utilizzati ancora oggi.            

Nel 1993 il Dr. Joseph Zuckerman (NYH) apprezzò molto il termine di “Frozen shoulder” che da quel momento ha identificato in tutto il mondo questa patologia.                          

La spinta degli autori americani ha fatto sì che, ad oggi, con questo termine si intende una patologia caratterizzata da: una limitazione (in particolare della rotazione esterna ed elevazione) del movimento della spalla, di origine prevalentemente idiopatica con un inizio di solito doloroso che si instaura in assenza di anomalie intrinseche conosciute della spalla.

Incidenza

E’ una patologia non molto frequente,  colpendo solo il 2-3% della popolazione.  Predilige il sesso femminile ed un’età compresa tra la 4° e 6° decade di vita.

Quadro sinottico incidenza della CAPSULITE ADESIVA

Molto interessante il fatto che si manifesta soprattutto a carico dell’arto non dominante, il sinistro solitamente.  Può essere bilaterale nella misura del 15% di tutta la popolazione afflitta da tale patologia. 

Cause

Molte cause sono responsabili nello scatenare tale angosciosa patologia. Attualmente  è stato posto un criterio di classificazione che le distingue in primarie e secondarie.

Per “Cause Primarie” si devono intendere tutte quelle contraddistinte da una  condizione patologica caratterizzata dalla limitazione globale del movimento gleno-omerale senza una specifica causa individuata alla spalla. Sono definite anche di origine idiopatica.

Per “Cause Secondarie”, invece, si devono intendere tutte quelle condizioni di una “spalla rigida-spalla congelata” che si manifestano o come diretta conseguenza di altre malattie o a seguito di una lesione per intervento chirurgico in quell’area o, infine,  a seguito di patologie a carico della spalla (vedi quadro sinottico).

Cause della CAPSULITE ADESIVA

La capsulite adesiva si manifesta con una percentuale del 10-20% in pazienti affetti da Diabete Mellito.  Per tali soggetti, infatti, il rischio di sviluppare una capsulite adesiva è  2-4 volte maggiore rispetto ai soggetti normali.  I pazienti Diabetici – che fanno uso di insulina –  hanno una probabilità di sviluppare tale malattia nella misura del 36% e di questi il 10% si sviluppa bilateralmente. Sempre nei Diabetici, la patologia si manifesta nella forma più grave.

Clinica

La storia clinica della spalla congelata è caratterizzata da 3 fasi che durano all’incirca 3 anni. Si distinguono in:

1. I STADIO – congelamento: in questo periodo – che dura circa 3 mesi – è presente vivo dolore associato a rigidità della spalla.  Il dolore non dipende dai movimenti per cui è presente anche a riposo. La spalla non è completamente bloccata ma il paziente tende a intraruotare il braccio appoggiandolo al corpo. E’ un momento delicato sia per il paziente che per il medico poiché in questa fase anche l’esame clinico risulta essere difficile a causa del dolore evocato.
2. II STADIO – congelata:in questo periodo – che dura dai 3 ai 10 mesi – la rigidità della spalla progredisce fino ad essere molto marcata proprio come se fosse congelata. Per questo motivo nascono molti dubbi sulla identificazione della causa principale di tale irrigidimento creando difficoltà in termini di diagnosi differenziale. Le normali attività quotidiane sono notevolmente ridotte.
3. III STADIO – scongelamento:questo periodo – che dura dai 9 ai 18 mesi fino a 3 anni – è caratterizzato da un progressivo e netta evoluzione positiva delle condizioni cliniche in termini di riduzione drastica del dolore e  miglioramento del ROM fino alla risoluzione graduale della rigidità di spalla.

Il decorso clinico non segue, necessariamente, la tipica progressione dei tre stadi.  Anche il pieno recupero della mobilità articolare della spalla non è sempre l’esito comune al termine delle tre fasi.              

Diagnosi

Una corretta diagnosi può essere formulata  utilizzando tutti i dati:  anamnestici, clinici  e strumentali. Nessuno di questi deve essere trascurato.

La raccolta della storia clinica, integrata dai dati anamnestici, concorre a discernere tra la causa primaria e quella secondaria tenendo in debito conto anche l’etàed il sesso.

Il dolore è il sintomo principale soprattutto nelle fasi iniziali. Il dolore  è costante, greve, e colpisce maggiormente durante le ore di sonno.

Il dolore di una spalla congelata può essere terribile, alcuni  pazienti riferiscono 10/10 sottoposti al test di valutazione  del dolore.

Alcuni  lamentano un mal di denti a riposo, con forti dolori acuti che insorgono a seguito di movimenti energici. Un altro dato importantissimo è la perdita del ROM. In particolar modo la rotazione esterna è talmente compromessa al punto che la rotazione esterna passiva è inferiore agli 0 gradi.

I movimenti maggiormente coinvolti sono:

• rotazione esterna
• rotazione esterna in abduzione
• abduzione in rotazione neutra
• rotazione interna
• rotazione interna in abduzione

A causa dello scatenarsi di un dolore acuto, il paziente non riesce a fare alcun movimento: infilare una camicia, pettinarsi, alzare un bicchiere,ecc.

Di solito il dolore si manifesta sul lato esterno della spalla e si irradia lungo questo lato per tutto il braccio.

Oltre ai predetti criteri,  il medico si può avvalere delle seguenti indagini strumentali:

• Radiografia  (A/P standard – Proiezione ascellare – Proiezione di Neer)
• TC
• RMN
• Scintigrafia ossea
• Artrografia  (riduzione del volume capsulare)

Patologia

Il quadro anatomopatologico mette in risalto la compromissione di alcune strutture anatomiche come l’ispessimento della capsula anteriore ed in particolare il legamento coraco-omerale  e parte del legamento gleno-omerale.

Vi è una netta riduzione del volume dell’articolazione gleno-omerale quale effetto dell’ispessimento capsulare e conseguente contrazione.                

Si possono classificare 4 stadi microscopici:

• 1° stadio – infiammazione della sinoviale (capsula normale)
• 2° stadio – ipertrofia sinoviale
• 3° stadio – ispessimento capsulare
• 4° stadio – fibrosi               

Molti autori hanno cercato di fornire una spiegazione a tale tipo di evoluzione anatomopatologica e nel 1995 il Dr. Tim Bunker  (LH), ha dimostrato che la patologia della capsulite adesiva può essere paragonata al  morbo di Dupuytren caratterizzata da aumento di fibre collagene, miofibroblasti e fibroplasia.    

Terapia

Negli ultimi anni sono stati pubblicati diversi studi che hanno dimostrato che tale patologia non ha un andamento autolimitante sicché la maggior parte dei pazienti, dopo la risoluzione della malattia,  ha ancora alcune limitazioni del ROM della spalla senza, tuttavia, mostrare  una certa disabilità funzionale.

Gli obiettivi principali nel trattamento della capsulite adesiva sono essenzialmente due:

• Controllo del dolore fino alla sua risoluzione
• Recupero del ROM (mobilità sia passiva che attiva)

Un progetto terapeutico può essere stabilito considerando due possibilità:

• Trattamento conservativo (Riabilitativo – Farmacologico)
• Trattamento chirurgico (Artroscopia – Artrotomia)

Il mio personale parere è che il chirurgo della spalla deve seguire un algoritmo terapeutico che tenga in debito conto della capacità del paziente ad accettare la proposta terapeutica soprattutto nelle fasi iniziali quando il dolore e la rigidità sono veramente destabilizzanti sotto il profilo psicologico.

Non a caso, infatti, quando devo affrontare un trattamento di capsulite adesiva chiedo sempre il conforto dello psicologo.

Trattamento conservativo        

L’esperienza degli ultimi anni ha dimostrato che la fisioterapia migliora il ROM, ma non procura alcun sollievo dal dolore.   Gli step terapeutici possibili sono:

a) Iniezioni di steroidi (DepoMedrol – Kenacort) danno un beneficio solo nel sollievo del dolore a breve termine ma scarsa efficacia a lungo termine.  

b) Iniezioni di miscela composta da anestetico locale a media/lunga durata (Naropina) e acido ialuronico a basso peso molecolare (Hyalgan).  

Le sedi di iniezione delle sostanze mediche nella spalla possono essere sia in sede intraarticolare  che extrarticolare e più precisamente nello spazio sub acromiale con una frequenza di  1-2  volte la settimana a seconda della gravità della sintomatologia dolorosa.

c) Blocco anestetico del nervo sovrascapolare affidando poi il paziente al  fisioterapista per il protocollo di  riabilitazione al fine di recuperare il ROM. Questa procedura deve essere effettuata almeno 2-3 volte a settimana con rispettive sedute di FKT.

d) Manipolazione sotto anestesia generale è una procedura che prevede la partecipazione dell’anestesista e quindi soggetta a tutte quelle restrizioni legata alla procedura anestesiologica. E’ controindicata in quei pazienti affetti da osteoporosi, ritardi di consolidazione (per fratture di spalla), contratture extrarticolari.

Trattamento chirurgico

Una delle domande più frequenti che il chirurgo della spalla si pone, di fronte alla scelta del trattamento chirurgico della capsulite adesiva, è quando intervenire, in quale fase della malattia.

Una chirurgia precoce, nelle primissime fasi, ha dimostrato avere significativi effetti benefici sia per una risoluzione più rapida del dolore sia per il recupero della mobilità articolare creando i presupposti per un celere ritorno al lavoro.

L’intervento chirurgico precoce è indicato soprattutto per quei pazienti che non sono in grado di affrontare un trattamento non chirurgico. In questi casi è molto importante il supporto dello psicologo in modo da cogliere le caratteristiche del profilo psichico del paziente.

Le tecniche chirurgiche sono:

1. Artroscopia
2. Artrotomia

L’artroscopia ha dimostrato di avere molti vantaggi:  accurata diagnosi (identificazione di eventuali altre patologie associate), distensione della capsula, debridement del tessuto sinoviale,  release capsularema anche la possibilità di complicazioni caratterizzate da: lesioni della cartilagine, lesioni del nervo ascellare, perdita di stabilità della spalla.

L’artrotomia, pur rientrando nelle proceduredi trattamento chirurgico,  non è condivisa da molti autori che consigliano di accontentarsi del release artroscopico senza passare all’artrotomia (G. Porcellini).

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