LE TENDINITI DELLA SPALLA O INFIAMMAZIONE DEI TENDINI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
Le tendiniti della spalla o infiammazione dei tendini sono patologie che si annoverano tra quelle dette “flogistiche”.
Se consideramo che a muovere la spalla concorrono questi muscoli:
- sovraspinoso
- sottospinoso
- sottoscapolare
- piccolo rotondo
- bicipite
è logico pensare che un processo infiammatorio può colpire ognuno di questi muscoli oppure tutti.
Tuttavia, di solito, è il muscolo bicipitale ad essere colpito per la maggior parte dei casi.
ANATOMIA
Il muscolo bicipite brachiale origina dalla scapola in 2 punti precisi – glena e coracoide – e con due grossi tendini:
- il capo lungo in rosso dalla glena della scapola
- il capo breve in verde dalla coracoide della scapola
Il ruolo del CLB, nella dinamica funzionale della cuffia dei rotatori (CDR), è di notevole rilevanza.
Il tendine ha sistemi di stabilizzazione sia intrarticolari che extrarticolari.
CENNI DI EPIDEMIOLOGIA
La patologia del tendine del capo lungo del bicipite è associata nei disturbi della cuffia dei rotatori allorquando si verificano alcune condizioni che ne predispongono lo sviluppo.
CAUSE
a) Degenerativa/Infiammatoria
In questi casisi sviluppa un quadro di tendinopatia con diversi gradi di gravità:
- Grado 0° – tendine normale
- Grado 1° – lesione minore con sfilacciatura o erosione che coinvolge <50% il diametro del tendine
- Grado 2° – lesione maggiore con sfilacciatura o erosione che coinvolge > 50 % del diametro del tendine
- Grado 3° – completa destrutturazione del tendine e/o la presenza di calcificazioni
b) Instabilità
Le cause dell’instabilità del tendine del CLB sono essenzialmente legate a:
- solco bicipitale piatto
- perdita dei vincoli di stabilizzazione
- perdita di stabilità conseguente a lesione della CDR
- perdita di stabilità conseguente a esiti fratturativi
c) Traumatica
Un evento traumatico della spalla può essere responsabile di una lesione del CLB che può verificarsi in diversi punti del suo percorso:
- Distacco dal tubercolo sopraglenoideo con possibile piccola frattura parcellare ossea che il tendine, ritirandosi, trascina con se in articolazione
- Rottura del tendine prossimo alla sua inserzione con un moncone tendineo intrarticolare
- Rottura del tendine nel suo decorso con due monconi tendinei
SINTOMATOLOGIA
I sintomi collegati ad una patologia del tendine del CLB differiscono molto a secondo della eziopatogenesi ma, in generale, si possono riassumere in:
- Dolore in zona anteriore della spalla che aumenta quando si cerca di alzare il braccio
- Dolore notturno che può anche risvegliare dal sonno
- Limitazioni al range di movimento del braccio
- Sensazione di calore e/o gonfiore in regione anteriore della spalla
- Sensazione di punzecchiatura nella parte superiore del braccio
- Percezione di crepitio durante il movimento del braccio
- Debolezza muscolare della spalla e del braccio
DIAGNOSI
In molti casi, una visita specialistica del Chirurgo della Spalla, può essere già sufficiente ad identificare una sofferenza del CLB. Infatti la clinica è molto efficace per formulare la diagnosi; oltre all’ispezione, palpazione e valutazione del ROM (range of motion), vengono utilizzati alcuni test specifici come:
- Speed test
- Yergason test
Le indagini strumentali :
- Radiografia (per riconoscere modificazioni strutturali delle componenti ossee della spalla)
- Ecografia
- Tomografia Computerizzata
- Risonanza Magnetica ( con o senza mezzo di contrasto intrarticolare)
TERAPIA
Una patologia isolata del CLB è un evento abbastanza infrequente poiché, come si è detto, è spesso associata ad altre condizioni morbose della spalla. Molti autori sostengono che l’incidenza di una patologia del CLB è direttamente proporzionale all’entità di una lesione della CDR (cuffia dei rotatori). In alcuni casi il dolore generato da una sofferenza del CLB tende a svanire nel tempo, magari aiutandosi con rimedi semplici, ma di effetto, come il ghiaccio per uso locale, il riposo (evitando di sollevare pesi), uso di un reggibraccio, ecc..
Gli step terapeutici si suddividono in tre fasi:
- terapia farmacologica
- terapia infiltrativa
- terapia chirurgica
Terapia Farmacologica
L’uso di sostanze farmacologiche possono essere associate a coadiuvanti come succitato: ghiaccio, riposo, reggi braccio. I farmaci più utilizzati sono:
- FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei)
- Corticosteroidei
- Integratori (a base di tutti i principali costituenti del tendine)
- In quei casi dove la sola terapia farmacologica non dovesse dare i benefici previsti, allora si passa al secondo step terapeutico.
Terapia Infiltrativa
L’utilizzo di tale metodica non è accettata da tutti.
Come già scritto, non c’è un solo posto preciso dove iniettare il farmaco ma ci sono diversi posti che possono essere oggetto di infiltrazione; non esiste una sola sostanza che viene iniettata ma diverse sostanze farmacologiche e non.
Una iniezione di steroide con anestetico locale (Metilprednisolone + Lidocaina oppure Triamcinolone + Lidocaina) può essere utilizzata sia per uso intrarticolare (nello spazio gleno-omerale) sia nella guaina peritendinea sia nello spazio subacromiale ottenendo, in questo modo, una buona risoluzione della sintomatologia nella stragrande maggioranza dei casi.
Se, nonostante la terapia infiltrativa, non si producono i benefici previsti, allora si rende necessario l’ultimo step.
Terapia Chirurgica
In tutti quei casi dove il trattamento incruento (terapia farmacologica + infiltrativa) non ha procurato i benefici attesi può essere necessario il trattamento chirurgico.
Le tecniche chirurgiche sono diverse a seconda dei casi ma sono essenzialmente due:
- tenodesi (fissazione del tendine sull’osso o su di un altro tendine)
- tenotomia (sezione totale del tendine).
Tenodesi Il primo a descrivere la tenodesi del CLB fu il Dr. E.L. Gilcreest nel 1929 che propose la sua fissazione sulla coracoide. Successivamente, nel 1948, il Dr. R.K. Lippman propose l’intervento di tenodesi alla piccola tuberosità dell’omero ed infine il Dr. H.H. Hitchcock e il Dr. C.O. Bechtol proposero la tenodesi nella doccia bicipitale.
L’indicazione per la tenodesi è molto poco frequente e limitata esclusivamente a quei pazienti che desiderano il recupero completo della forza (lavoratori manuali, sportivi, ecc.).
La tecnica consiste nel riagganciare il tendine o su di un altro tendine (ad esempio il sovra spinoso) o sull’osso (tenodesi “vera”). In quest’ultimo caso il sito di ancoraggio sull’osso è, di solito, nel solco bicipitale oppure sul processo coracoide mediante dispositivi metallici o riassorbibili.
Tenotomia Il trattamento chirurgico, mediante la sezione totale del tendine, può essere l’unica soluzione per tutti quei pazienti in cui i sintomi non si risolvono con il trattamento incruento.
La tenotomia è stata proposta dal Dr. G. Walch sin dal 1988 ma, ancora oggi, si discute sul suo ruolo e sulle indicazioni.
La tecnica è molto semplice e si effettua per via artroscopia (Fig. 4) mediante piccole incisioni sulla cute e l’utilizzo di strumenti dedicati. Nel 2001 il Dr. R.J. Hawkins e coll. condussero uno studio su 32 pazienti , con patologia a carico del CLB, trattati con tenotomia ed ottenendo risultati più che soddisfacenti.
Il trattamento post operatorio varia a seconda della tecnica chirurgica così come la riabilitazione prevede un percorso diverso a seconda che sia stata effettuata la tenodesi o la tenotomia.